徐琦

核电站的核电反应堆操纵员，常被称作“黄金人”。因为一名体重70公斤的核电操纵技术人员，其培训费用达到150万元左右，与飞机驾驶员类似。目前我国核电站的管理层很多都曾是我国第一批核电操作员。

除了身价高、条件严苛外，操纵员还被称为是“不能批评的职业”。因考虑到如果在第一时间不能及时上报故障或危险，会造成巨大的损失。所以一旦出现问题，首要做的是如何补救或排除故障，而非批评处罚。

然而,近日国家核安全局公布对阳江核电余热排出泵全停运6分钟运行事件的处理结果，对指挥失当后隐瞒不报的操纵员处以吊销执照的处罚。这次国家核安全局“首开杀戒”，体现了我国对核电安全的高度重视，对人因失误的控制已经成为核电安全监管的核心内容之一。

国家核安全局的紧张不无道理。从历史上已经发生的各类核电事故来看，造成事故的诸因素中，人因失误占主导地位。

安全是核电站的生命，与每一位工作人员息息相关，我们对核电安全的要求是绝对的。但同时，人或多或少总是会犯错误的，发生人因失误也是必然的。所谓人因失误管理，就必须解决 “绝对”和“必然”这一对矛盾。在面对为什么会发生失误或失误的原因时，应该正确认识到可能失误的工况是能够预见、控制和避免的，必须超越制造失误的个人来思考。

人因失误通常由复杂的因素汇集在一起，因此，更应当称人因失误是“系统失误”，个人只是这个“系统”的一部分，其他部分还包括组织或工作环境、设备和技术、心理状态、培训政策和规程等。减少一切可能对核安全造成危害的隐患，其中人因失误造成的核安全危害是首当其冲应该避免的。

时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确等都是造成人因失误的因素。针对各种造成人因失误的因素，为了更好摆脱人因对核安全造成的不良影响，我们需要合理使用各种防人因工具，比如经验反馈、操作规程、自检、质疑态度、同伴监护独立验证、工作总结等。

同时，我们要认识到，个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。防人因失误水平的提高无论从核安全，还是从核电站运行经济性来说都是至关重要的。各大核电站需要通过核安全文化教育和管理提升等活动，不断地鼓励、传授、强化正确行为，巩固每一位员工把核安全放在第一位的理念，同时不断地在运行人员行为规范、防人因工具的使用和观察与评估活动等措施方面进行加强。而从源头来看，无论我国核电发展遭遇何等人才荒，也要绷紧安全教育这根弦不放松，把它放在与学科教育同等重要的地位上来看待。